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Si oui, combien ?

Si oui, quel est votre mode de garde ?

Quelle est votre nationalité ?

Département de naissance

Êtes-vous recensé ?

Avez-vous passé votre journée défense et citoyenneté ?

Adresse

Code postal

Ville

Situation de logement

Si vous êtes mineur : Nom, prénom et adresse de votre responsable légal

E-mail de votre responsable légal

Numéro de téléphone de votre responsable légal

Votre e-mail

Votre numéro de portable

Votre numéro de téléphone fixe

Situation administrative

Quelle couverture sociale avez-vous ?

Statut

Quelle mutuelle santé avez-vous ?

Statut

Êtes-vous dans le dispositif R.S.A ?

Avez-vous une reconnaissance Travailleur Handicapé ?

Si oui, date de début

Date de fin

Êtes-vous inscrit Pôle Emploi ?

Numéro Pôle Emploi

Quelles ressources avez-vous ?

Autre, Précisez

Montant

Depuis quelle date ?

Qui vous a conseillé de venir à la Mission Locale ?

Mobilité

Avez-vous un permis ?

Type de permis

Date

Autre, précisez

Vos moyens de locomotion

Autre, précisez

Quelle est votre mobilité ?

Parcours scolaire

Quel est votre parcours scolaire, date de sortie de votre dernière classe ?

Intitulé du Diplôme ou dernière classe suivie, précisez le type d’enseignement (tech, général)

Diplôme obtenu ?

Nom de l’établissement

Poursuivez vous vos études à la rentrée de septembre ?

Vos souhaits avec la Mission Locale

Vous venez à la mission locale pour

Quelle est votre situation actuelle ? Date de début, Date de fin et Employeur/organisme.

Quelle a été votre dernière situation ? Date de début, Date de fin et Employeur/organisme.

Avez-vous déjà imaginé créer votre entreprise ?

Métiers recherchés

Où souhaitez vous être reçu(e)

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